文獻解讀—經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血的前瞻性對照研究

背景
高血壓性腦出血是一種發(fā)病率?病死率?致殘率較高的疾病,在我國占全部卒中的30%~38%;基底節(jié)區(qū)是最好發(fā)的部位,占60%~65%?
不同病情的基底節(jié)區(qū)出血患者采用的手術(shù)方式也會有差異,由于基底節(jié)區(qū)位置深在?毗鄰重要結(jié)構(gòu),常規(guī)開顱手術(shù)不可避免地損傷正常腦組織?血腫穿刺引流術(shù)因其微創(chuàng)的特點,為越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生接受并應(yīng)用?近年來在立體定向血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上加以改進,一種更加便捷?實用的方法即經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)被廣泛應(yīng)用。
本研究納入2013年3月至2014年9月蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科收治的68例尚未腦疝的高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者,給予開顱血腫清除術(shù)或經(jīng)額定向穿刺引流術(shù)的治療?通過前瞻性對照研究比較兩種術(shù)式的療效,探討高血壓性腦出血的個體化治療方案?
資料與方法
臨床資料:68例患者中,男51例,女17例;年齡23~89歲,平均(48.4±14.2)歲?其中,24例采用經(jīng)額定向血腫穿刺引流術(shù)(穿刺組)治療,44例采用開顱血腫清除術(shù)(開顱組)治療?
納入標準:(1)基底節(jié)區(qū)出血,伴或不伴腦室出血;(2)既往有原發(fā)高血壓病或病程中表現(xiàn)為持續(xù)高血壓;(3)發(fā)病后72h內(nèi)入院;(4)意識障礙呈模糊至中度昏迷;(5)未發(fā)生腦疝;(6)患者家屬均簽署知情同意書?
排除標準:(1)腦疝患者;(2)因顱內(nèi)動脈瘤?顱內(nèi)血管畸形?腫瘤性卒中或顱腦創(chuàng)傷引起的出血;(3)伴發(fā)嚴重心?肺?肝?腎?血液系統(tǒng)等內(nèi)科疾病的患者。
穿刺組:患者行氣管插管全身麻醉,手術(shù)方法參照文獻[1]。術(shù)前根據(jù)頭顱CT在顳側(cè)頭皮標記出穿刺靶點(血腫后下部中心點)的投影點,連線額部穿刺點與投影點確立穿刺平面,以穿刺點為中心做3cm的額部發(fā)跡內(nèi)橫切口,顱骨鉆孔直徑為1cm,“十”字形切開硬腦膜,之后銳性切開蛛網(wǎng)膜,若遇皮質(zhì)小血管出血予以電灼,12F腦室外引流管在自制定向穿刺儀輔助下,沿穿刺平面自血腫前上貫穿至血腫后下靶點,隨后用20ml的注射器抽吸部分軟化的血腫,并將引流管從切口外接到腦室外引流袋?根據(jù)復(fù)查CT確定引流管在血腫腔中的位置,明確無再出血后,予5萬單位尿激酶溶于4ml生理鹽水灌注入血腫腔3h,每日1次,當(dāng)殘余血腫量<10ml時拔出引流管?
開顱組:采用額顳瓣?顳瓣或小骨窗開顱,經(jīng)皮質(zhì)造瘺或分離側(cè)裂到達血腫腔清除血腫?之后血腫腔留置引流管,視顱內(nèi)壓改善情況復(fù)位骨瓣或去骨瓣減壓術(shù)?
評價指標
(1)手術(shù)時間;(2)手術(shù)療效:術(shù)后并發(fā)癥?術(shù)區(qū)再出血率?再手術(shù)率?氣管切開率?術(shù)后1個月的病死率;(3)隨訪:術(shù)后6個月患者日常生活活動能力(activities of daily life ,ADL)?Ⅰ級:完全恢復(fù)日常活動;Ⅱ級:部分恢復(fù)或可獨立生活;Ⅲ級:需人幫助,扶拐可走;Ⅳ級:臥床,但保持意識;Ⅴ級:植物生存或死亡?ADL Ⅰ~Ⅲ級為預(yù)后良好,ADL Ⅳ~Ⅴ級為預(yù)后不良?
結(jié)果：
臨床基線資料比較(表1):本研究68例患者,其中穿刺組24例,開顱組44例?兩組患者的年齡?性別?血腫量?出血側(cè)別?術(shù)前意識狀態(tài)及手術(shù)時機的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)
 
手術(shù)評價指標比較(表2):穿刺組手術(shù)時間短于開顱組[分別為(42.3±11.3)min?(172.2±45.3)min],兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-13.789,P<0.001)?穿刺組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,尤其是術(shù)區(qū)局灶性腦梗死?肺部感染和氣管切開率(分別為16.7%?0%?16.7%?4.2%)均低于開顱組(分別為52.3%?22.7%?45.0%?40.9%),兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)?雖然是在非直視下手術(shù),但穿刺組術(shù)后術(shù)區(qū)再出血率?頭部再手術(shù)率及術(shù)后1個月的病死率(分別為4.2%?4.2%?0%)較開顱組(分別為15.9%?18.2%?13.6%)并未增加,兩組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?除了術(shù)區(qū)再出血?局灶性腦梗死外,開顱組還發(fā)生其他頭部并發(fā)癥10例,其中硬膜外血腫2例,腦干出血2例,顱內(nèi)感染2例,癲癇?頭部傷口腦脊液漏?切口疝及顳肌腫脹致腦疝各1例?
 
隨訪結(jié)果:
術(shù)后6個月ADL良好率穿刺組為95.8%(23/24),開顱組為68.2%(30/44),穿刺組的預(yù)后良好率明顯高于開顱組,兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.910,P<0.01)?
結(jié)果表明,兩組患者年齡?性別?意識狀態(tài)?血腫量及手術(shù)時機的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,但穿刺組在手術(shù)時間?安全性及長期預(yù)后方面均明顯優(yōu)于開顱組?盡管穿刺術(shù)是在非直視下清除血腫,但額部穿刺不經(jīng)過復(fù)雜的血管區(qū),且引流管從前上至后下貫穿血腫,血腫抽吸過程中不干擾前下部的出血責(zé)任區(qū),因此理論上并不增加再出血的機會?
結(jié)合本研究的結(jié)果我們認為,穿刺引流術(shù)具有便捷?微創(chuàng)?安全?療效好等優(yōu)點,對于需要手術(shù)治療的尚未發(fā)生腦疝的高血壓性基底節(jié)區(qū)出血患者,可考慮作為首選方式,而開顱術(shù)可作為穿刺術(shù)后再出血患者再次手術(shù)治療的有效補充?
[1] 官衛(wèi),楊常春,劉春波,等.簡易經(jīng)額部入路定向穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血初步經(jīng)驗[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9(4):698701.DOI:10.3877/cma.jissn.16740785.2015.04.042
結(jié)論
綜上所述,穿刺組（微創(chuàng)手術(shù)）在手術(shù)時間?安全性及長期預(yù)后方面均明顯優(yōu)于開顱組?由于基底節(jié)區(qū)出血位置深不好操作,且相鄰很多重要的腦組織結(jié)構(gòu),常規(guī)的開顱手術(shù)不可避免的會對正常腦組織造成不同程度的損傷,微創(chuàng)手術(shù)（腦出血鉆孔引流術(shù)等）越來越被神經(jīng)外科醫(yī)生認可接受?
文中也提到在經(jīng)額定向血腫穿刺引流術(shù)術(shù)后經(jīng)CT確認無出血后，予5萬單位尿激酶溶于4ml生理鹽水灌注入血腫腔3h,每日1次,當(dāng)殘余血腫量<10ml時拔出引流管?但在某些患者需要用到尿激酶顱內(nèi)灌注時，臨床醫(yī)生經(jīng)常使用的引流管多為單腔，通常需要在注射尿激酶后，夾閉引流管2-4小時，才能使尿激酶與血凝塊充分的接觸，但在這過程中，患者會有顱內(nèi)壓升高及誘發(fā)腦疝的風(fēng)險。而深圳擎源醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的三腔給藥小球囊引流導(dǎo)管非常好的解決了這個臨床痛點：可持續(xù)滴注給藥進行治療性引流，無需長時間夾閉，預(yù)防顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險；球囊柔性擴張形成融合腔，藥物充分彌散，與血腫或病灶充分反應(yīng)，使給藥引流動態(tài)平衡，滿足不同給藥需求；微球囊可穩(wěn)定引流導(dǎo)管與融合腔的相對位置，減少漂移或脫出風(fēng)險，降低堵管發(fā)生率；雙囊結(jié)構(gòu)，外囊指示內(nèi)囊充盈狀態(tài)。且該產(chǎn)品有多個規(guī)格可供選擇，適用腦出血、腦腫瘤、腦膿腫以及腦室內(nèi)引流等。